Ranibizumab

* Nárazový faktor pre rok 2018 podľa RSCI

Časopis je zaradený do Zoznamu recenzovaných vedeckých publikácií Vysokej atestačnej komisie.

Prečítajte si nové vydanie

Ranibizumab (Lucentis) pri liečbe pacientov s vlhkou formou vekom podmienenej makulárnej degenerácie

s vlhkým typom vekovej makulárnej degenerácie
E. A. Egorov, I.A. Romanenko,
T. B. Romanova, D.V. Katz

Ruská štátna lekárska univerzita v Moskve
Článok sa zaoberá výsledkami štúdií účinku ranibizumabu na zrakovú ostrosť pacientov s AMD a progresiou AMD, perspektívy použitia ranibizumabu pri liečbe pacientov s AMD..

Makulárna degenerácia súvisiaca s vekom (AMD) zostáva v hospodársky rozvinutých krajinách jednou z hlavných príčin slepoty [1,6]. Toto ochorenie sa prejavuje ireverzibilným poškodením makulárnej zóny s postupným zhoršovaním centrálneho videnia. Závažnosť procesu závisí od formy AMD a blízkosti zamerania na fovea sietnice. Podľa dostupných údajov je párové oko postihnuté najneskôr do piatich rokov po chorobe prvého stupňa [31]. V Rusku je výskyt AMD viac ako 15 na 1 000 obyvateľov [3]. V klinickej praxi sa rozlišujú dve formy AMD:
- „suchý“ (nevylučujúci, atrofický), charakterizovaný prítomnosťou sietnicových drôtov, defektmi pigmentového epitelu, redistribúciou pigmentu, atrofiou pigmentového epitelu a choriokapilárnou vrstvou;
- „mokrý“ (exsudatívny, neovaskulárny), v ktorom sú rozlíšené štádiá exsudatívneho oddelenia pigmentového epitelu, exsudatívne oddelenie neuroepitelu, neovaskulárne štádium, štádium exsudačno-hemoragickej separácie pigmentového epitelu a neuroepitelu 2 jaziev, a zjazvenie,.
„Vlhká“ forma sa vyskytuje iba u 10% pacientov, ale práve preto je príčinou oslepnutia AMD v 90% prípadov v dôsledku výskytu choroidálnej neovaskulárnej membrány s nekompetentnými novo vytvorenými cievami [8,15]..
Jedným z hlavných mediátorov podieľajúcich sa na patogenetických procesoch choroidálnej neovaskularizácie je vaskulárny endoteliálny rastový faktor-A - VEGF. Mnohí autori zaznamenávajú významné zvýšenie obsahu VEGF v sklovcom tele aj v chirurgicky odstránenej subretinálnej neovaskulárnej membráne (SNM) vo „mokrej“ forme AMD [4,10,29].
VEGF sa podieľa na angiogenéze a lymfangiogenéze počas embryonálneho a postnatálneho vývoja [8]. VEGF sa okrem toho podieľa na tvorbe kostí, regenerácii tkanív a hematopoetických procesoch [12,30]. Predtým sa predpokladalo, že VEGF postihuje iba novovytvorené cievy, ale doteraz existujú dôkazy o významnej úlohe tohto faktora pri normálnom fungovaní vaskulárneho riečiska čreva, pečene, ostrovčekov pankreasu a štítnej žľazy [14]..
Prvýkrát bol vaskulárny endotelový rastový faktor izolovaný N. Ferrarom v roku 1989 [7], ale predtým ten istý polypeptid získal H. Dvorak a kol., Ktorý látku nazval faktor vaskulárnej permeability (VPF) [26]. Podľa ich hypotézy je hlavnou funkciou VPF / VEGF počas angiogenézy zvýšenie priepustnosti mikrotelien pre proteíny krvnej plazmy, čo zase vedie k tvorbe extracelulárneho fibrinoidového gélu, ktorý je substrátom pre rast endotelu novo vytvorených ciev. Neskoršie štúdie umožnili vysvetliť tento predpoklad schopnosťou VEGF zvýšiť fenestráciu endotelu malých venúl a kapilár [22]..
Rodina VEGF-A zahŕňa niekoľko izoforiem: VEGF165, ktoré sa vyskytujú v oftalmopatológii v najvyššej koncentrácii v porovnaní s inými izoformami, ako aj VEGF121, VEGF145, VEGF148, VEGF165b, VEGF183, VEGF189 a VEGF206 [9]..
Na pokusných zvieracích modeloch sa ukázalo, že potlačenie VEGF bráni rozvoju subretinálnej neovaskulárnej membrány, vedie k zmenšeniu veľkosti existujúcej membrány a znižuje patologickú priepustnosť novovytvorených ciev [17,19]..
Sodná soľ pegaptanibu (Macugen, Pfizer) bola prvým liekom s anti-VEGF-aktivitou schváleným v roku 2004 Úradom pre potraviny a liečivá (FDA) na intravitreálne podávanie v „mokrej“ AMD.... Je to modifikovaný oligonukleotid, ktorý sa selektívne viaže a má vysokú afinitu k izoforme VEGF165.
Ranibizumab (Lucentis, Novartis Pharma) je fragment Fab viažuci antigén humanizovanej rekombinantnej monoklonálnej protilátky, ktorý pôsobí na všetky izoformy VEGF-A.
Impulzom pre vývoj ranibizumabu bola hypotéza, že celé monoklonálne protilátky proti VEGF-A s vysokou molekulovou hmotnosťou (napríklad bevacizumab - 150 kDa), je oveľa ťažšie preniknúť sietnicou po intravitreálnom podaní ako látky s nižšou molekulovou hmotnosťou (ranibizumab - 48 kDa) [20].
Účinnosť ranibizumabu pri makulárnej degenerácii spojenej s vekom bola preukázaná v randomizovaných, dvojito zaslepených, kontrolovaných, multicentrických klinických štúdiách fázy III..
Štúdia MARINA (Minimálne klasický / okultný pokus anti - VEGF protilátky Ranibizumab pri liečbe makulárnej degenerácie súvisiacej s neovaskulárnym vekom) bola zameraná na preskúmanie účinnosti ranibizumabu u pacientov s minimálnou klasickou alebo latentnou subretinálnou neovaskulárnou membránou s AMD. Po dobu 2 rokov dostávali pacienti mesačnú intravitreálnu injekciu 0,3 mg ranibizumabu (238 osôb), 0,5 mg ranibizumabu (240 osôb) alebo injekcie placeba (238 osôb) [23]. Po 24 mesiacoch. Pri liečbe 90% pacientov zo skupiny dostávajúcej ranibizumab strata zrakovej ostrosti neprekročila 15 písmen (podľa tabuľky ETDRS) av kontrolnej skupine bol tento ukazovateľ 53%. Naviac bolo pozorované zvýšenie ostrosti zraku o 15 alebo viac písmen v skupine pacientov, ktorí dostali 0,5 a 0,3 mg lieku v 33,3 a 26,1%, zatiaľ čo v kontrolnej skupine - iba v 3,8 %. V priemere po 2 rokoch sa zraková ostrosť v skupine s 0,5 mg ranibizumabu zvýšila o 6,6 riadku, zatiaľ čo u pacientov z kontrolnej skupiny sa znížila o 14,9 riadku. V tejto štúdii sa osobitne zaznamenal počet pacientov, ktorí dosiahli funkčne dôležitú hranicu zrakovej ostrosti 20/40, pretože to je to, čo umožňuje poskytnúť schopnosť prečítať text. Na začiatku štúdie nebol žiadny významný rozdiel v tomto ukazovateli vo všetkých troch skupinách, čo bolo asi 15%. Rok po začiatku liečby bola schopnosť čítania zachovaná iba u 11% pacientov z kontrolnej skupiny a v skupine ranibizumabu ukazovateľ dosiahol 40%. Ďalším dôležitým aspektom bolo definovanie percenta pacientov s zrakovou ostrosťou 20/200 alebo menej, čo v Spojených štátoch zodpovedá pojmu slepota. V skupine s ranibizumabom malo túto zrakovú ostrosť 12% pacientov av skupine s placebom asi 43%. Pokiaľ ide o stav subretinálnej neovaskulárnej membrány, ukázalo sa, že po liečbe ranibizumabom zostala jeho plocha po celú dobu pozorovania nezmenená a pri neprítomnosti liečby (injekcia placeba) sa plocha SUI zväčšila v priemere o dva priemery disku. Zavedenie ranibizumabu vo všeobecnosti prispelo k zníženiu priepustnosti novovytvorených ciev ak zníženiu hrúbky sietnice v makulárnej oblasti..
Ďalšia multicentrická, aktívne kontrolovaná klinická štúdia ANCHOR (Protilátka proti VEGF na liečbu prevažne klasickej choroidálnej neovaskularizácie pri makulárnej degenerácii spojenej s vekom) zahŕňala 432 pacientov s prevažne klasickým SUI. Hlavným cieľom tejto štúdie bolo vyhodnotiť účinnosť ranibizumabu v porovnaní s fotodynamickou terapiou (PDT). Pacienti boli rozdelení do 3 skupín: skupina 1 (n = 143) podstúpila PDT s verteporfínom (Vizudin) každé 3 mesiace. a intravitreálne injekcie placeba 1-krát za mesiac; Skupiny 2 a 3 dostávali intravitreálne 0,3 mg (n = 140) a 0,5 mg (n = 140) ranibizumabu mesačne v kombinácii so simulovaným postupom PDT raz za 3 mesiace. [päť]. Na konci 24-mesačnej štúdie sa zistilo, že strata zrakovej ostrosti menšia ako 15 písmen (podľa tabuľky ETDRS) v oboch skupinách, ktorým bol podávaný ranibizumab, bola 90% a v skupine PDT - 65%. Zároveň sa pozorovalo zvýšenie zrakovej ostrosti o 15 alebo viac písmen u 41 a 34% pacientov, ktorí dostávali 0,5 a 0,3 mg ranibizumabu, a iba u 6% pacientov zo skupiny PDT. Na konci štúdie sa priemerná ostrosť zraku v skupine s 0,5 mg ranibizumabu zvýšila o 11,3 písmena v porovnaní s pôvodným, zatiaľ čo v skupine s PDT sa znížila o 10,4 písmena. Získané výsledky sú porovnateľné s údajmi zo štúdie MARINA a spoločne potvrdzujú schopnosť ranibizumabu významne zlepšiť zrakové funkcie u pacientov so subretinálnou neovaskulárnou membránou s AMD..
Pacienti, ktorí sa zúčastnili na štúdiách MARINA a ANCHOR, boli pozvaní na účasť v novej otvorenej dlhodobej štúdii HORIZON, v ktorej pacienti dostanú intravitreálne injekcie ranibizumabu podľa potreby. Prvé údaje naznačujú, že u polovice pacientov sa potreba opakovaných injekcií vyskytuje počas prvých 6 mesiacov..
Štúdie MARINA a ANCHOR preukázali, že zlepšenie vizuálnych funkcií dosahuje plató do 4. mesiaca. s mesačným intravitreálnym podávaním ranibizumabu a ďalšie podávanie liečiva podľa rovnakej schémy iba zvyšuje riziko komplikácií a zdražuje liečbu. Môže sa teda rozlíšiť „úvodná“ fáza, počas ktorej sa podávajú 3 dávky lieku v intervale 1 mesiaca. na primárnu odpoveď a na fázu udržiavania vyžadujúcu menej časté injekcie podľa variabilného rozvrhu.
Menej časté podávanie liekov sa prvýkrát skúmalo v štúdii PIER [21,24]. Pacienti boli rozdelení do 3 skupín: dostávali ranibizumab 0,5 mg (n = 61), 0,3 mg (n = 60) alebo placebo (n = 63). Prvé tri injekcie boli pacientom podávané raz za 4 týždne a zvyšok - v intervale 3 mesiacov. Do 3. mesiaca. zraková ostrosť v skupine ranibizumabu 0,3 mg a 0,5 mg sa zvýšila o 2,9 a 4,8 písmena, ale po roku došlo k poklesu tohto ukazovateľa o 1,6 a 0,2 písmena v zodpovedajúcich skupinách av kontrolnej skupine pre tentoraz sa zrak znížil v priemere o 16,3 písmen. Teda so zavedením liečiva podľa štandardnej schémy 1-krát za 3 mesiace. získané údaje sú horšie ako v štúdiách MARINA a ANCHOR, kde boli injekcie podávané mesačne. Tento liečebný režim zjavne nie je optimálny..
V malej štúdii PrONTO (Pacienti s makova degeneráciou súvisiacou s neovaskulárnym vekom (AMD) liečenými intraoskulárnym ranibizumabom) bolo zahrnutých 40 pacientov so subfoveolárnou SUI [16]. Prvé 3 injekcie sa uskutočňovali mesačne a frekvencia opakovaných injekcií sa stanovovala v závislosti od klinického obrazu a údajov optickej koherenčnej tomografie (OCT): a) so zväčšením hrúbky sietnice v centrálnej zóne o 100 μm; b) so znížením ostrosti zraku o 5 alebo viac písmen; c) v prítomnosti sub- alebo intraretinálnej tekutiny po dobu 1 mesiaca. po injekcii; d) keď sa v makule objavia nové krvácania; e) s novým vzhľadom klasického SNM. Štúdia preukázala dobré výsledky: zraková ostrosť sa zlepšila v priemere o 9,3 písmena, u 95% pacientov pokles zraku nepresiahol 15 písmen a 35% malo zvýšenie o 15 alebo viac písmen. Priemerná hodnota hrúbky sietnice v centrálnej zóne sa v porovnaní s počiatočnými údajmi znížila o 178 μm. Tieto údaje sú celkom porovnateľné s údajmi zo štúdií MARINA a ANCHOR, bolo však potrebných menej intravitreálnych injekcií - 5,6 injekcií v porovnaní s 13 injekciami v prvom roku. Preto sa pri určovaní frekvencie injekcií zdá racionálne spoliehať sa na údaje OCT..
Aby sa znížila frekvencia opakovaného podávania ranibizumabu, uskutočnili sa pokusy uskutočniť kombinovanú liečbu spolu s PDT, pretože je známe, že PDT s verteporfínom vyvoláva produkciu zvýšeného množstva vaskulárneho endotelového rastového faktora [25,28]. Podávanie ranibizumabu alebo akéhokoľvek iného anti-VEGF liečiva krátko pred alebo po PDT môže pomôcť zastaviť rast SUI a znížiť potenie tekutiny z novo vytvorených ciev. Toto následne zníži počet opakovaných injekcií ranibizumabu, a tým zníži riziko vedľajších účinkov. Pri pokusoch na opiciach sa ukázalo, že kombinácia ranibizumabu s PDT je ​​pri znižovaní vaskulárnej permeability účinnejšia ako samotná PDT [13]..
V multicentrickej, randomizovanej, jednoducho slepej fáze I / II štúdie FOCUS sa pacienti s prevažne klasickým SUI podrobili: skupine 1 (n = 56) - injekcie PDT + placebo, skupine 2 (n = 105) - injekcie PDT + 0,5 mg ranibizumab [11]. Liečivo bolo podávané 7 dní po PDT. Potom sa v súlade s protokolom štúdie PDT opakovala raz za 3 mesiace. ak je to potrebné, a zavedenie ranibizumabu - 1 čas / mesiac. Po 12 mesiacoch. Boli získané nasledujúce výsledky: v skupine pacientov, ktorí dostali ranibizumab, sa u 90,5% videnie neznížilo o viac ako 15 písmen a u 23,8% sa zraková ostrosť zlepšila o 3 riadky alebo viac (15 písmen); vo všeobecnosti sa v tejto skupine priemerná ostrosť zraku zvýšila o 4,9 písmena. U pacientov, ktorí podstúpili iba PDT, bola pozorovaná strata zrakovej ostrosti menšia ako 15 písmen u 67,9%, z ktorých boli pridané 3 alebo viac riadkov 5,4% a priemerná zraková ostrosť sa v porovnaní s pôvodnými znížila o 8,2 písmena... Okrem toho počet pacientov, ktorí by potrebovali opakované PDT postupy, bol v skupine so zavedením ranibizumabu významne nižší. Podobné výsledky sa získali po 2 rokoch: u 88% pacientov v skupine s kombinovanou terapiou strata zrakovej ostrosti neprekročila 15 písmen (v skupine PDT - 75%), 25% pridalo 3 alebo viac riadkov (v skupine PDT - 7%) a zlepšenie zraková ostrosť v porovnaní s východiskovou hodnotou bola 12,4 písmen.
Cieľom štúdie SUMMIT je preskúmať prínos kombinovanej liečby ranibizumabom a PDT verteporfínom v porovnaní so samotným ranibizumabom. Bude zahŕňať 3 štúdie: DENALI (multicentrum, dvojročné obdobie, fáza IIIb) sa uskutoční v USA a Kanade, MONT BLANC v Európe a EVEREST v Ázii..
Na oftalmologickom oddelení Lekárskej fakulty Ruskej štátnej lekárskej univerzity na základe Mestskej klinickej nemocnice č. 15 pomenovanej OM. Filatov uskutočnil „Štúdiu účinkov Lucentisu (ranibizumabu) na funkcie závislé od videnia u pacientov s neovaskulárnou makulárnou degeneráciou (AMD) pomocou dotazníka VFQ-25.“ Zahŕňalo 10 pacientov (10 očí) s vlhkou AMD a subretinálnou neovaskulárnou membránou. Vek pacientov sa pohyboval od 56 do 79 rokov; 7 z nich sú ženy a 3 muži. Okrem štandardného oftalmologického vyšetrenia sa všetci pacienti podrobili optickej koherenčnej tomografii a fluorescenčnej angiografii fundusu (FAGD). Okrem toho pred začiatkom liečby a počas nasledujúcich 6 mesiacov. kvalita života pacientov sa hodnotila pomocou dotazníka VFQ-25.
Lucentis sa podával v očnej operačnej sále. Intravitreálne injekcie 0,5 mg ranibizumabu (0,05 ml) sa vykonali 4–6 mm od limbu v projekcii plochej časti ciliárneho telesa v hornej - vonkajšej alebo hornej - vnútornej časti..
Každý pacient dostal 3 intravitreálne injekcie ranibizumabu v intervale 1 mesiaca. Obdobie pozorovania bolo 6 mesiacov. od prvého uvedenia. Po 3 mesiacoch. 9 pacientov zaznamenalo subjektívne zlepšenie spočívajúce v oslabení intenzity a bledosti tmavej škvrny pred očami, znížení skreslenia čiar. U 7 pacientov sa zraková ostrosť zlepšila v priemere o 1,9 riadku (podľa tabuľky Sivtseva). OCT odhalil pokles hrúbky sietnice zo 100 na 300 um v porovnaní s pôvodnou úrovňou a zníženie viditeľnej časti SUI. Do 6. mesiaca. pocit subjektívneho zlepšenia pretrvával u všetkých pacientov, ktorí ukončili kurz, priemerná ostrosť zraku sa však v priemere mierne znížila v porovnaní s výsledkami po 3. mesiaci, čo predstavuje 1,1 riadku od počiatočnej úrovne.
V priebehu štúdie sa objavili nežiaduce účinky: 1 pacient odmietol pokračovať v liečbe kvôli rozvinutej mozgovej príhode, ktorá podľa nášho názoru nebola spojená s užívaním ranibizumabu (boli vykonané 2 injekcie lieku), 1 pacient vykázal rýchly pokles zrakovej ostrosti (z pôvodných 0,4). do 0,03) kvôli progresívnemu zakaleniu šošovky. Po fakoemulzifikácii katarakty s implantáciou IOL bola korigovaná zraková ostrosť 0,9. U 1 pacienta bola pri vyšetrení po poslednej injekcii Lucentis zraková ostrosť 0,8 (s pôvodnou hodnotou 0,4), ale po 2 týždňoch. prudko klesla na 0,1, objavili sa nové krvácania, zväčšila sa hrúbka sietnice a veľkosť SUI na pozadí závažnej hypertenznej krízy. Druhý relaps bol pozorovaný o mesiac neskôr. Pacient bol v nemocničnom prostredí dvakrát liečený konzervatívnou terapiou. Po dosiahnutí stabilizácie krvného tlaku sa odporúča pokračovať v intravitreálnom podaní Lucentisu..
Všetci pacienti, ktorí dokončili štúdiu, si udržali pozitívny postoj k pokračovaniu v liečbe. Podľa OCT a FAGD, po 6 mesiacoch. opakované injekcie Lucentisu neboli potrebné u 5 pacientov a opakované podávanie lieku sa ukázalo 4 pacientom.
Naše skúsenosti s ranibizumabom sú teda v súlade s údajmi z klinických štúdií. Ranibizumab poskytuje rast a udržiavanie dosiahnutej zrakovej ostrosti s prijateľnou bezpečnosťou. U pacientov dochádza k trvalému zlepšovaniu vizuálnych funkcií v kombinácii so zlepšenou kvalitou života.
Ranibizumab je doteraz jediným terapeutickým činidlom, ktoré preukázalo schopnosť nielen zastaviť stratu zraku u pacientov s AMD, ale dokonca ho zlepšiť. Ako ukazujú klinické štúdie, po 12 mesiacoch. Pri liečbe ranibizumabom sa zrak stabilizoval u viac ako 90% pacientov. Výhoda ostrosti zraku v porovnaní s placebom pretrvávala aj po 24 mesiacoch. terapie. Pôsobivejšie výsledky sa získali aj pri porovnaní ranibizumabu s pegaptanibom a fotodynamickej terapie. V súčasnosti však nie je známe, koľko intravitreálnych injekcií bude pacient potrebovať po 24 mesiacoch..

Lucentis roztok: návod na použitie

zloženie

1 ml roztoku obsahuje 10 mg ranibizumabu;

pomocné látky: a, a-trehalóza dihydrát; Monohydrát hydrochloridu L-histidínu; L-histidínu; polysorbát 20, voda na injekciu.

popis

Číry alebo mierne opalizujúci roztok.

Farmakoterapeutická skupina

Prostriedky používané na cievne ochorenia očí. Antineovaskularizačné činidlá. ATC kód S01L A04.

Liečba neovaskulárnej (exsudatívnej) vekom podmienenej makulárnej degenerácie (AMD).

Liečba poškodenia zraku pri diabetickom makulárnom edéme (DME).

Liečba poškodenia zraku pri makulárnom opuche sekundárnom po oklúzii retinálnej žily (centrálna retinálna žila alebo vetvy centrálnej retinálnej žily).

Liečba poruchy zraku pri choroidálnej neovaskularizácii (CNV) v dôsledku patologickej krátkozrakosti.

kontraindikácie

Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek inú látku

Aktívna / podozrivá očná alebo periokulárna infekcia.

Intraokulárny zápalový proces.

Spôsob podania a dávkovanie

Liek Lucentis sa používa iba na intravitreálne podávanie. Fľaša je na jedno použitie. Použitie viac ako jednej injekcie z tej istej fľaše môže viesť ku kontaminácii a následnej infekcii. Liek by mal podávať iba kvalifikovaný oftalmológ so skúsenosťami s intravitreálnymi injekciami..

Odporúčaná dávka Lucentisu je 0,5 mg ako jedna intravitreálna injekcia. Táto dávka zodpovedá injekčnému objemu 0,05 ml. Pri opakovaných injekciách do toho istého oka musí byť interval medzi dvoma dávkami najmenej 1 mesiac..

Liečba sa začína jednou injekciou za mesiac a pokračuje až do dosiahnutia maximálnej zrakovej ostrosti a / alebo bez príznakov aktivity ochorenia, t.j. žiadna zmena ostrosti zraku a iných objektívnych a subjektívnych prejavov choroby počas liečby. Pacienti s exsudatívnou AMD, DME a oklúziou sietnicových žíl (RVO) môžu v počiatočnej fáze vyžadovať tri alebo viac po sebe idúcich mesačných injekcií..

Potom by lekár mal určiť intervaly sledovania a liečby na základe aktivity choroby na základe výsledkov stanovenia ostrosti zraku a / alebo anatomických parametrov. Ak podľa názoru lekára vizuálne a anatomické parametre naznačujú, že pacient nemá z ďalšej liečby úžitok, liečba Lucentisom sa musí prerušiť. Monitorovanie aktivity ochorenia môže zahŕňať klinické vyšetrenie, funkčné a zobrazovacie štúdie (napr. Optická koherenčná tomografia alebo fluorescenčná angiografia)..

Ak sú pacienti liečení na lekársky predpis so zvýšením intervalu medzi injekciami, keď je dosiahnutá maximálna zraková ostrosť a / alebo žiadne príznaky aktivity ochorenia, môžu sa tieto intervaly postupne zvyšovať až do obnovenia príznakov aktivity ochorenia alebo zhoršenia zraku. Predĺženie intervalu medzi injekciami v jednej fáze nemôže byť dlhšie ako dva týždne pri exsudatívnej AMD a až jeden mesiac pri DMO. Pri RVO sa intervaly medzi injekciami môžu postupne zvyšovať, ale nie sú k dispozícii dostatočné údaje, ktoré by odporučili trvanie týchto intervalov. Ak sa aktivita ochorenia obnoví, intervaly medzi injekciami sa majú zodpovedajúcim spôsobom skrátiť..

Pri liečbe poruchy zraku v dôsledku CNF patologickej krátkozrakosti, veľa pacientov zvyčajne potrebuje jednu alebo dve injekcie lieku v prvom roku liečby, ale niektorí môžu vyžadovať častejšie užívanie lieku.

Použitie Lucentisu a laserovej fotokoagulácie pri DME a makulárnych edémoch spôsobených oklúziou vetiev centrálnej retinálnej žily

So zavedením Lucentisu súčasne s laserovou fotokoaguláciou sa získalo málo skúseností. Ak sa Lucentis používa v ten istý deň, má sa podať najmenej 30 minút po laserovej fotokoagulácii. Liek Lucentis sa môže používať u pacientov, ktorí už predtým mali laserovú fotokoaguláciu.

Použitie Lucentisu v kombinácii s fotodynamickou terapiou Vizudínu pri CNV v dôsledku patologickej krátkozrakosti

Nie sú žiadne skúsenosti so súčasným užívaním liekov Lucentis a Vizudin.

Podobne ako všetky lieky na parenterálne podanie musí byť roztok pred použitím vizuálne skontrolovaný na prítomnosť mechanických častíc alebo zmenu farby..

Zavedenie liečiva sa uskutočňuje za sterilných podmienok, vrátane: dezinfekcie rúk, ako pri chirurgii, sterilných rukavíc a plienok, sterilného dilatátora očných viečok (alebo jeho ekvivalentu), sterilného paracentézneho prístroja (ak je to potrebné). Pred uskutočnením intravitreálnej injekcie je potrebné starostlivo skontrolovať alergickú anamnézu pacienta. Pred injekciou sa musí predpísať príslušná anestézia a širokospektrálny lokálny baktericíd, aby sa dezinfikovala pokožka okolo očí, viečok a povrchu očí..

Injekčná ihla sa má vložiť 3,5 - 4 mm za limbus do sklovcovej dutiny, odkloniť sa od horizontálneho poludníka a nasmerovať ihlu smerom do stredu očnej gule. Potom sa pridá 0,05 ml roztoku; miesto vpichu sklerózy sa musí zmeniť s následnými injekciami.

Nepoužitý produkt alebo zvyšky materiálu sa musia zlikvidovať v súlade s miestnymi predpismi..

Injekčná liekovka s liekom je určená iba na jedno použitie..

Fľaša je sterilná. Nepoužívajte fľašu, ak je obal poškodený. Sterilita injekčnej liekovky nemôže byť zaručená, ak je narušená integrita balenia. Fľašu nepoužívajte, ak roztok zmení farbu, zakalí alebo obsahuje mechanické nečistoty.

Počas prípravy roztoku Lucentisu na intravitreálne podávanie je potrebné dodržiavať nasledujúce pokyny.

A.Pred odobratím obsahu injekčnej liekovky dezinfikujte vonkajšiu časť gumovej zátky a za aseptických podmienok pripojte 5-mikrometrovú filtračnú ihlu s 1 ml striekačkou. Zatlačte filtračnú ihlu na stred uzáveru fľaše, až kým sa ihla nedotkne dna fľaše. Odstráňte všetok roztok z fľaše, držte ju zvisle a mierne ho nakláňajte, aby sa ľahký koniec zbierky odobral..
IN.Uistite sa, že piest je dostatočne zdvihnutý a injekčná liekovka a ihla sú prázdne Ponechajte filtračnú ihlu v injekčnej liekovke s odstránenou striekačkou. Filtračná ihla sa má zlikvidovať po podaní roztoku, ktorý sa nepoužíva na injekciu.
FROM.V aseptických podmienkach pevne pripojte injekčnú ihlu k injekčnej striekačke a opatrne odstráňte kryt injekčnej ihly, aby sa ihla neoddelila od injekčnej striekačky Poznámka: Pri odstraňovaní krytu držte základňu ihly..
D.8. Opatrne odstráňte vzduch zo striekačky a upravte dávku na 0,05 ml. Injekčná striekačka je pripravená na injekciu Poznámka: Injekčnú ihlu neutierajte. Netiahnite piest dozadu.
Po injekcii ihlu nezakrývajte viečkom, nevyberajte ju z injekčnej striekačky. Injekčnú striekačku a ihlu vložte do nádoby na likvidáciu ostrých predmetov alebo zlikvidujte v súlade s miestnymi predpismi.

Nepoužitý liek alebo zvyšky materiálu sa musia zlikvidovať v súlade s miestnymi predpismi..

Aplikácia vo vybraných skupinách pacientov

Porucha funkcie pečene

Lucentis sa neskúmal u pacientov s poruchou funkcie pečene. Na túto populáciu však nie sú potrebné žiadne osobitné opatrenia..

Porucha funkcie obličiek

U pacientov s poškodenou funkciou obličiek nie je potrebná žiadna úprava dávky.

Starší pacienti

Starší pacienti nepotrebujú úpravu dávky. Skúsenosti s DMO u pacientov starších ako 75 rokov sú obmedzené.

Zhrnutie bezpečnostného profilu

Väčšina hlásených nežiaducich reakcií na Lucentis je spojená s postupom intravitreálnej injekcie.

Najčastejšie hlásené nežiaduce reakcie z očí po injekcii Lucentisu sú: bolesť očí, sčervenanie očí, zvýšený vnútroočný tlak, vitritída, oddelenie sklovca, krvácanie sietnice, porucha zraku, pohyblivé sklovité opacity, krvácanie zo spojoviek, podráždenie očí, pocit cudzieho tela v oku, zvýšená slzenie, blefaritída, suché oko a svrbenie oka.

Najčastejšie hlásenými neokulárnymi nežiaducimi reakciami sú bolesti hlavy, nasofaryngitída a artralgia..

Zriedkavejšie, ale závažnejšie nežiaduce účinky sú endoftalmitída, slepota, odchlípenie sietnice, pretrhnutie sietnice a iatrogénny traumatický katarakta (pozri časť Preventívne opatrenia)..

Pacienti by mali byť informovaní o príznakoch týchto možných nežiaducich účinkov, ako aj o potrebe okamžite informovať svojho lekára o výskyte príznakov, ako sú bolesť očí alebo zvýšené nepohodlie, zvýšené sčervenanie očí, rozmazané alebo zhoršenie zrakovej ostrosti, zvýšenie počtu malých škvŕn v zornom poli, zvýšená citlivosť na svetlo.

Nežiaduce reakcie, ktoré sa vyskytli po zavedení Lucentisu do klinických skúšok, sú zhrnuté v nasledujúcej tabuľke..

Tabuľkový zoznam nežiaducich reakcií #

Nežiaduce reakcie sú uvedené podľa tried orgánových systémov a podľa frekvencie ich výskytu, definované nasledovne: veľmi časté (≥ 1/10); časté (≥ 1/100 až

predávkovať

Prípady neúmyselného predávkovania sa pozorovali v klinických štúdiách, v ktorých sa liek používa na liečbu exsudatívnej AMD a pozorovali sa aj s liekom po jeho uvedení na trh. Nežiaduce reakcie pozorované v týchto hlásených prípadoch predstavovali zvýšený vnútroočný tlak, prechodná slepota, znížená zraková ostrosť, opuch rohovky, bolesť rohovky a bolesť očí. V prípade predávkovania musí ošetrujúci lekár sledovať a podľa potreby upraviť vnútroočný tlak u pacienta.

Aplikácia počas tehotenstva a dojčenia

Neuskutočnili sa žiadne štúdie o použití ranibizumabu počas tehotenstva, preto sa ranibizumab nemá používať počas tehotenstva. Ženy, ktoré plánujú otehotnieť a dostávajú ranibizumab, sa odporúča, aby medzi poslednou dávkou ranibizumabu a počatím uplynulo najmenej 3 mesiace..

Ženy v reprodukčnom veku by počas liečby mali používať účinnú antikoncepciu.

Nie je známe, či ranibizumab prechádza do materského mlieka, preto sa dojčenie počas liečby liekom neodporúča.

Bezpečnosť a účinnosť ranibizumabu pre túto skupinu pacientov nebola stanovená, takže liek nie je predpísaný deťom.

Prevencia

Intravitreálne injekčné reakcie

Intravitreálne injekcie vrátane injekcií Lucentisu sa spájajú s endoftalmitídou, vnútroočným zápalom, rhegmatogénnym oddelením sietnice, pretrhnutím sietnice a iatrogénnym traumatickým kataraktom. Pri podávaní Lucentisu by mala byť povinná správna aseptická injekčná technika. Okrem toho je potrebné monitorovať stav pacienta do jedného týždňa po injekcii, aby sa v prípade infekčnej komplikácie mohlo začať včasné liečenie. Pacient by mal byť dobre poučený, aby okamžite nahlásil akékoľvek príznaky, ktoré sa môžu podobať endoftalmitídam alebo iným vyššie uvedeným komplikáciám.

Zvýšený vnútroočný tlak

Zvýšenie vnútroočného tlaku sa zaznamenalo do 60 minút po injekcii, preto by sa mal skontrolovať a primerane upraviť vnútroočný tlak a perfúzia hlavy zrakového nervu. Vyskytli sa aj prípady trvalého zvýšenia IOP (pozri časť „Nežiaduce reakcie“)..

Systemické účinky pri injekcii do sklovca

Po intravitreálnom podaní inhibítorov VEGF existuje teoretické riziko arteriálnej tromboembólie. Aj keď v klinických štúdiách s Lucentisom bola nízka incidencia arteriálneho tromboembólie, medzi liečenými skupinami neboli žiadne rozdiely..

Dostupné údaje nenaznačujú zvýšené riziko systémových vedľajších účinkov pri súčasnom podávaní do oboch očí.

Tak ako pri všetkých liekoch obsahujúcich bielkoviny, aj pri Lucentise existuje potenciálne riziko imunogenicity. Pretože u pacientov s DMO je možná zvýšená systémová expozícia, nemožno u tejto populácie pacientov vylúčiť zvýšené riziko vzniku precitlivenosti. Pacienti by mali byť upozornení aj na potrebu oznámenia v prípade zvýšenia závažnosti vnútroočnej infekcie, ktorá môže byť klinickým príznakom tvorby vnútroočnej protilátky..

Ukončenie liečby Lucentisom

Podávanie lieku sa zastaví a v prípade, že dôjde k ďalšiemu plánovanému podávaniu, sa nezačne skôr ako v nasledujúcom plánovanom podaní

zníženie maximálnej zrakovej ostrosti po korekcii (MVSP) o ≥ 30 písmen v porovnaní s predchádzajúcim vyšetrením zrakovej ostrosti;

vnútroočný tlak ≥ 30 mm Hg. Čl.

subretinálne krvácanie, ktoré dosiahlo stred sietnice sietnice, alebo ak je veľkosť krvácania ≥ 50% z celkovej postihnutej oblasti;

vykonaná alebo plánovaná operácia očí do 28 dní pred alebo po injekcii.

Roztrhnutie retinálneho pigmentového epitelu

Medzi rizikové faktory spojené s pretrhnutím retinálneho pigmentového epitelu po liečbe inhibítormi VEGF na liečenie exsudatívnej AMD patrí široké a / alebo vysoké oddelenie epitelu sietového pigmentu. Na začiatku liečby Lucentisom je potrebná opatrnosť u pacientov s takýmito rizikovými faktormi pre ruptúru epitelu pigmentu sietnice.

Reumatogénne oddelenie sietnice alebo makulárne diery

Liečba sa zruší u pacientov s rhegmatogénnym odchlípením sietnice alebo makulárnymi dierami 3 až 4 stupne.

Populácie s obmedzeným počtom údajov

Obmedzené skúsenosti s pacientmi s DME v dôsledku cukrovky 1. typu.

Liek Lucentis sa neskúmal u pacientov, ktorí predtým dostali intravitreálne injekcie, u pacientov s aktívnymi systémovými infekciami, s proliferačnou diabetickou retinopatiou alebo u pacientov so sprievodnými očnými ochoreniami, ako je napríklad odlúčenie sietnice alebo makulárne diery. Tiež nie sú skúsenosti s liečbou Lucentisom u pacientov s cukrovkou, u ktorých hladina hemoglobínu HbAlc prekračuje normu o viac ako 12%, au pacientov s nekontrolovanou hypertenziou..

Súbežné použitie s inými liekmi, ktoré inhibujú VEGF (vaskulárny endoteliálny rastový faktor)

Lucentis sa nemá používať súbežne s inými liekmi, ktoré inhibujú VEGF (na systémové aj vnútroočné použitie).

Systemické účinky zavedenia poi do sklovca

Pri podávaní liekov s inhibítorom VEGF do sklovca sa pozorovali systémové nežiaduce účinky, vrátane extraokulárnych krvácaní a arteriálnych tromboembolických udalostí..

O bezpečnosti liečby diabetického makulárneho edému (DME), makulárneho edému v dôsledku RVO a CNV v dôsledku patologickej myopie u pacientov s mozgovou príhodou v anamnéze alebo s prechodnou cerebrovaskulárnou príhodou sú obmedzené údaje. Pri liečbe týchto pacientov je potrebná opatrnosť (pozri časť „Nežiaduce reakcie“)..

Schopnosť ovplyvniť rýchlosť reakcie pri riadení motorovej dopravy alebo iných mechanizmov

Liečba liekom môže spôsobiť dočasné poškodenie zraku, čo môže ovplyvniť schopnosť viesť vozidlá a iné mechanizmy. Pacienti, ktorí hlásia zrakové postihnutie, by nemali viesť vozidlá a iné mechanizmy, kým nezmiznú vyššie uvedené dočasné príznaky..

Liekové a iné interakcie

Neuskutočnili sa žiadne štúdie.

Informácie o kombinovanom použití fotodynamickej terapie s verteporfínom (PDT) a Lucentisom pri exsudatívnej makulárnej degenerácii spojenej s vekom (AMD) a patologickej krátkozrakosti (PM) sú uvedené v časti „Dávkovanie a spôsob podávania“.

Informácie o kombinovanom použití laserovej fotokoagulácie a Lucentis pri diabetickom makulárnom edéme (DME) a ​​oklúzii vetvy centrálnej retinálnej žily sú uvedené v časti „Dávkovanie a spôsob podávania“.

V klinických štúdiách so zrakovým postihnutím spôsobeným DME u pacientov liečených Lucentisom nemala súbežná liečba tiazolidíndiónmi vplyv na výsledok z hľadiska ostrosti zraku alebo centrálnej hrúbky sietnice.

Ranibizumab je fragment rekombinantnej humanizovanej monoklonálnej protilátky proti ľudskému vaskulárnemu endoteliálnemu rastovému faktoru A (VEGF-A). Má vysokú afinitu k izoformám VEGF-A (napr. VEGF110, VEGF121 a VEGF165), a tak zabraňuje naviazaniu VEGF-A na jeho VEGFR-1 a VEGFR-2 receptory. Pripojenie VEGF-A k jeho receptorom vedie k proliferácii endoteliálnych buniek a neovaskularizácii, ako aj k zmenám vaskulárnej permeability, o ktorej sa predpokladá, že prispieva k rozvoju neovaskulárnej makulárnej degenerácie spojenej s vekom, patologickej myopie a diabetického makulárneho edému sekundárne po oklúzii žíl sietnice.

Po mesačnom intravitreálnom použití Lucentisu u pacientov s neovaskulárnou AMD bola sérová koncentrácia ranibizumabu obvykle nízka, s maximálnou hladinou (Cmax) pod požadovanou koncentráciou, ktorá inhibuje biologickú aktivitu vaskulárneho endoteliálneho rastového faktora (VEGF) o 50% (11-27) ng / ml, ako bolo stanovené v teste bunkovej proliferácie in vitro). Index Cmax bol úmerný dávke 0,05 - 1,0 mg / oko. Koncentrácie v sére pozorované u mnohých pacientov s DMO naznačujú možno mierne vyššiu systémovú expozíciu v porovnaní s pacientmi s neovaskulárnou AMD. Sérové ​​koncentrácie ranibizumabu u pacientov s RVO boli rovnaké alebo mierne vyššie ako sérové ​​koncentrácie pozorované u pacientov s neovaskulárnou AMD..

Na základe analýzy farmakokinetických údajov a eliminácie ranibizumabu zo séra pacientov, ktorí dostávajú liek v dávke 0,5 mg, je priemerný polčas ranibizumabu zo sklovca približne 9 dní. Pri mesačnom intravitreálnom podaní Lucentisu v dávke 0,5 mg do oka sa Cmax ranibizumabu v sére pozoruje približne jeden deň po podaní lieku a je 0,79 až 2,90 ng / ml; Cmin môže byť 0,07 až 0,49 ng / ml. Expozícia ranibizumabu v sére je približne 90 000-krát nižšia ako v sklovci.

Farmakokinetika v osobitných skupinách pacientov

Pacienti s poruchou funkcie obličiek

Farmakokinetika lieku sa neskúmala u pacientov s poruchou funkcie obličiek. V populačnej farmakokinetickej analýze pacientov s neovaskulárnou AMD malo 68% (136 z 200) pacientov dysfunkciu obličiek (46,5% - mierna [50-80 ml / min], 20% - stredná [30-50 ml / min]) 1,5% - závažné [menej ako 30 ml / min]). U pacientov s RVO bola dysfunkcia obličiek pozorovaná u 48,2% (253 z 525) (36,4% miernych, 9,5% miernych a 2,3% závažných). Systémový klírens bol mierne nižší, ale klinicky nevýznamný.

Pacienti s poruchou funkcie pečene

Farmakokinetické štúdie lieku neboli vykonané u pacientov s poruchou funkcie pečene.

Keďže sa neuskutočnili štúdie inkompatibility lieku, nemal by sa tento liek miešať s inými liekmi.

Je Dôležité Vedieť O Glaukómu